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L'INSUFFISANCE CORONARIENNE

- terme qui englobe :

> l'insuffisance coronaire chronique : Angor d'effort stable dont

le mécanisme est le rétrécissement coronaire généralement par le

développement d'une plaque d'athérome

> l'insuffisance coronaire aigue : SCA dont le mécanisme est la rupture

d'une plaque d'athérome avec formation de thrombus ŕ l'origine d'une

occlusion partielle (SCA, ST- = angor instable ou syndrome de menace)

ou occlusion totale (SCA, ST+ « IDM »)

> ischémie myocardique silencieuse

> angor de Prinzmetal : vasospasme localisé de l'artčre coronaire

rapidement réversible

Rappel anatomique :

La vascularisation du c?ur est assurée par les artčres coronaires qui

s'organisent en 2 réseaux

1- réseau coronaire gauche : né au niveau de l'aorte donne deux artčres ŕ

partir d'un tronc commun :

. l'interventriculaire antérieure (IVA) : chemine sur le sillon

interventriculaire antérieur et donne des branche septales et

diagonales

. la circonflexe (CX) : chemine sur le sillon auriculo-

ventriculaire gauche et donne des branche marginales gauche

2- réseau droit : né également ŕ la partie initiale de l'aorte, chemine

sur le sillon auriculo-ventriculaire droit puis se bifurque en 2

artčres :

. l'interventriculaire postérieure (IVP) chemine sur le versant

postérieur d sillon interventriculaire

. l'artčres rétroventriculaire gauche (RVG) : qui chemine sur la

paroi postérieure du ventricule gauche

Etiologies

1) athérosclérose :

- favorisée par l'âge, sexe masculin, HTA, diabčte, tabagisme,

hypercholestérolémie, obésité, sédentarité, stresse, ménopause et

l'hérédité

- le syndrome métabolique (obésité abdominale, HTA, glycémie entre 1,1

et 1,26 g/l, hyper TG ou hypo HDL)

- TRT : RHD, statine, antiagrégants plaquettaire

2) organique :

- sténose fibreuse cicatricielle sur coronarite inflammatoire

- spasme coronaire, malformations congénitales, compression extrinsčque

3) fonctionnelle :

- RAO, CMO, anémie sévčre

- Tachycardie a fréquence trčs élevée

I) l'insuffisance coronaire chronique :

Diagnostic :

- douleurs thoracique, rétrosternale, constrictive, irradiant vers la

mâchoire, les bras survient a l'effort

- disparaît au moins 5 minute aprčs l'arręt de l'effort

- classification :

. stade I : lors d'effort exceptionnel (violent)

. stade II : angor lors d'effort inhabituel

. stade III : angor lors des efforts courants

. stade IV : angor au moindre effort, ou au repos

- ECG :

. De repos : généralement normale

. A l'effort : ŕ l'épreuve d'effort => déclanchement de l'angor

avec apparition d'un sous décalage ST

. Signes de sévérité : angor aprčs les 1ers paliers d'effort,

sous décalage St ample, hypotension, trouble du rythme ou de la

conduction

- Echo c?ur :

. de repos : généralement normale

. de stresse : stresse physique ou pharmacologique (dobutamine), a

la recherche d'une hypokinésie segmentaire

- scintigraphie myocardique : apprécie la perfusion myocardique =>a

l'effort hypoperfusion dont l'étendu témoigne de la sévérité

- coronarographie : visualise les coronaire, les sténoses, leurs sičges,

longueurs, le lit d'aval

- indications :

. épreuve d'effort ECG : examen de premičre intension

. écho de stresse, et scintigraphie cardiaque : examen de seconde

intention en cas de ECG ininterprétable (HVG, BBG, WPW), effort

physique impossible

. coronarographie : en cas d'angor avec signe de sévérité dans les

examen précédant, ou résistance au TRT optimal

Evolution

- stable sans gčne fonctionnelle sous TRT

- se complique d'angor instable ou IDM

- cardiomyopathie ischémique, IC

- mort subite par troubles du rythme ou de la conduction

Traitement :

- RHD

- TRT préventif : aspirine 100mg/jr + statine

- TRT anti ischémique :

. 1er palier :

o DN ŕ action rapide en sublingual en cas de douleurs ou en

prévision d'effort

o BB cardio-sélectif pour maintenir une FC de repos

. 2čme palier : ajouter un inhibiteur calcique

. 3čme palier : DN ŕ action prolongé per os ou en patch

- traitement mécanique : si signe de gravité aux examens

complémentaires, échec du TRT 3čme au palier, en fonction des donnée

de la coronarographie

. angioplastie coronaire percutanée

. pontage coronarien

II) syndrome coronarien aigue sans sus décalage du ST (SCA, ST-) :

- désigne le syndrome de menace ou l'angor instable

- exclusivement due a l'athérosclérose

- ischémie secondaire ŕ une obstruction subtotale d'une artčre

coronaire, ou micro embolisations distales ŕ l'origine de micro foyers

de nécrose pouvant évoluer vers l'infarctus microscopique

Diagnostic :

- douleurs angineuse réstrosternale survenant au repos

- apparition d'un angor d'effort sévčre (de novo)

- aggravation brutale d'un angor d'effort stable (crescendo)

- parfois douleurs atypique

- ECG : trouble de la repolarisation avec onde T (-) ou un sous décalage

ST dans un territoire précis, un ECG normal n'élimine pas le DC

- Biologie : discrčte élévation des troponines , Tx normale n'élimine

pas le DC

- Echo c?ur : peut déceler des troubles de la cinétique

Complication :

- IDM, IC, mort subite par troubles du rythme

Prise en charge : (immédiate)

- hospitalisation en USIC + surveillance constante

- bithérapie anti-ischémique :

. BB pour réduire la FC

. DN : ŕ la seringue électrique (surveillance de la TA)

- traitement anti-thrombotique : héparinothérapie pdt au moins 48h

- bithérapie d'antiagrégants plaquettaire :

. aspirine 250mg en IVD pour une action rapide puis 100mg/jr a vie

. clopidogrel : 300mg dose d'attaque per os, puis 75mg/jr pdt au

moins 1mois

- stratification du risque : la présence d'un critčre met le patient ŕ

haut risque

. âge >65ans, diabčte, ATCD d'IDM

. persistance ou récurrence de la douleur sous traitement

. sous décalage ST a l'ECG

. troponine (+)

. instabilité hémodynamique ou rythmique

- TRT orienté par la stratification du risque

. faible risque (aucun critčre de sévérité) : maintenir le TRT 48h

puis effectuer une épreuve d'effort

o positive sans signes de sévérité => TRT rejoint celui de

l'angor stable

o positive avec signes de sévérité => TRT rejoint celui du

patient ŕ haut risque

o négative => reconsidérer le DC et rechercher une étiologie a la

douleur

. haut risque (présence d'un ou de plusieurs critčres de risque)

o adjoindre un 3čme TRT antiagrégants plaquettaire (anti

GPIIbIIIa) ŕ la seringue électrique

o coronarographie et angioplastie avec mise en place d'un Stent

III) syndrome coronarien aigue avec sus décalage du ST (SCA, ST+), IDM :

- nécrose myocardique d'au moins 2cm2

- sus décalage de ST d'au moins 2mm en précordiale ou 1mm en standard,

sur au moins 2 dérivations contiguës, ou un BBG récent

- Biologie : élévation des marqueurs de nécrose cardiaque (CKmb,

troponines)

Diagnostic :

- douleur thoracique durant plus de 30min, ne cčde pas a la trinitrine,

accompagné de malaise général, syncope, épigastralgies, dyspnée

- l'interrogatoire précise une CI au TRT

. risque hémorragique (aspirine, thrombolyse)

. prise de viagra (DN)

. asthme (BB)

- ECG :

. Dčs la premičre minute ischémie sous endocardique = ondes T (+)

pointues, amples, symétriques

. A partir de la 20čme minute : lésion sous épicardique = sus

décalage ST englobant l'onde T, onde de Pardée

. A partir de la 12čme heure : affaissement du SUS décalage,

négativation des onde T, creusement des ondes Q de nécrose

(persiste plusieurs année), les ondes T se repositivent en

quelque mois

|Territoire anatomique |Dérivation électrique |Artčre coronaire |

|Antéroseptal |V1, V2, V3 |IVA (souvent moyenne) |

|Apical |V4 |IVA (souvent distale) |

|Latéral |V5-V6 (bas), D1-AVL (haut) |Marginales et |

| | |diagonales |

|Inférieur ou |D2, D3, AVF |CD ou CX |

|postéro-diaphragmatique | | |

|Basal ou postéro-basal |V7, V8, V9 + grande R en |CD |

| |V1, V2 | |

|Antérieur étendu |V1 ŕ V6 + D1-AVL |IVA (souvent proximale)|

|Septal profond |V1 ŕ V4 + D2, D3, AVF |IVA + CD ou IVA |

| | |contournant la pointe |

|Extension VD |V3R, V4R |CD proximal |

- Biologie

|Marqueur de nécrose |apparition |pic |duée |sens |spéci|

| | | | | |f |

|myoglobine |1ŕ2h |4-8h |12ŕ24h |+/- |+/- |

|troponine |2ŕ6h |12-24h |10-15jrs |+++ |++ |

|CKmb |2ŕ6h |12-24 |1-2jrs |++ |+++ |

|Isoforme des Ck |1-4h |4-6h |1-2jrs |+ |+ |

|GB élevés, inflammation CRP, VS élevées, lipidémie et glycémie perturbés |

Traitement

- Hospitalisation en USIC

- Revascularisation idiquée dans les 12h suivant le début des douleurs

> moyen

- angioplastie primaire + stent + (aspirine + clopidogrel + héparine +

antiGPIIbIIIa)

indiquée si réalisable dans les 90min, si CI ŕ la thrombolyse, échec a

la thrombolyse

- fibrinolyse

. streptokinase (non spécifique, allergisante) + (aspirine + HHC +

héparine)

. rTPA (spécifique non allergisante) + (aspirine + héparine)

. tnkTPA idem rTPA

o CI :

. ATCD AVC hémorragique, chirurgie cérébrale

. AVC ischémique de moins de 6mois

. Dissection aortique, endocardite aigue, péricardite aigue

. Chirurgie, traumatisme sévčre ou accouchement de mois de 10

jrs

. Rétinopathie hémorragique, UGD en évolution

o Critčres de reperfusion :

. Sédation ou baisse rapide de la douleur

. Diminution rapide du sus-décalage d'au moins 50%, ESV, RIVA

. Pic précoce des CKmb et troponines

- le reste du traitement :

. aspirine ŕ la dose de charge puis 100mg ŕ vie

. clopidogrel dose de (300mg) charge puis 75mg durant au moins un

mois

. héparine : arręt aprčs 48h (ou prolongée jusqu'ŕ la

déambulation) sans relais aux AVK

. morphine : 10mg en sous cutanée

. DN : 1MG/h a la seringue électrique pdt 48h puis relais per os

(sauf CI)

. BB : per os, maintenu ŕ vie

. IEC : per os ŕ débuter le lendemain, ŕ vie

. Statine : ŕ vie

Evolution :

- disparition de la douleur + fičvre qui apparaît le lendemain pour

durer quelque jours

- ordonnance de sortie : BB, Aspirine, Statine, IEC + RHD

- les complications :

> mort subite

> insuffisance cardiaque : selon la classification de KILLIP

. Killip I : pas de râles crépitants

. Killip II : râles crépitants ne dépassent la moitié du champ

pulmonaire

. Killip III : râles crépitants dépassent la moitié du champ

pulmonaire -> (O2 + lasilix + DN)

. Killip IV : état de choc cardiogénique par atteinte de 40% du

myocarde -> (inotrope a la seringue électrique/ sonde de contre

pulsion diastolique, «CI : IEC, BB, DN»)

> choc vagal : surtout dans les infarctus inferieur -> atropine et

remplissage si nécessaire

> extension de l'infarctus au ventricule droit : surtout dans infarctus

inferieur associant état de choc par adiastolie et SUS décalage sur

les dérivations droites (CI : IEC, BB, DN)

> troubles du rythme

> troubles de la conduction

> complications mécaniques

. dilatation remodelage cavitaire

. rupture d'une paroi libre

. rupture du septum interventriculaire

. rupture de pilier

> complication thromboembolique

. intracavitaire (akinésie)

. ŕ distance (alitement et stase sanguine)

> péricardite

. précoce : surveillance

. tardive : dans le cadre d'un syndrome inflammatoire -> AINS

> complications inflammatoires tardives (3 ŕ 5 semaines)

. syndrome de Dressler

. syndrome épaule main : périarthrite scapulo-humérale -> AINS